Ücretsiz Kullanmaya Başla

Tiroid Hastalıkları Konu Anlatımı

TUS · TUS · Genel Cerrahi · Tiroid Hastalıkları

TUS Genel Cerrahi dersi Tiroid Hastalıkları konu anlatımı.

Konu anlatımı notları

  1. Cerrahi Anatomi ve Kritik Yapılar

    Tiroid bezi, 2. ve 4. trakeal halkalar hizasında yerleşmiş iki lob ve bunları birleştiren istmustan oluşur. Cerrahi diseksiyonda morbiditeyi önlemek adına şu anatomik yapılar hayati öneme sahiptir:

    • Rekürren Laringeal Sinir (RLS): Sağda subklaviyan arterin, solda aort arkusunun altından dönerek trakeoözofageal olukta yukarı seyreder. İnferior tiroid arter dalları ile yakın komşuluk gösterir ve Berry ligamanı düzeyinde larinkse girer. Yaralanması vokal kord paralizisine yol açar.
    • Süperior Laringeal Sinir Eksternal Dalı (EBSLN): Süperior tiroid vasküler pedikülüne yakın seyreder. Krikotiroid kası innerve eder; hasarında ses perdesinde tiz tonların kaybı ve ses yorgunluğu gelişir.
    • Paratiroid Bezleri: Genellikle 4 adettir. Üst paratiroidler daha sabit olup RLS'nin dorsalinde; alt paratiroidler ise ventralinde lokalizedir. Vaskülariteleri ağırlıklı olarak inferior tiroid arterinden sağlanır.
    • Zuckerkandl Tüberkülü: Lateral lobun posterolateral uzantısıdır; RLS cerrahisinde önemli bir nirengi noktasıdır.

    Tanısal Algoritma

    Tiroid nodülü saptanan hastada ilk adım serum TSH düzeyi ölçümü ve yüksek çözünürlüklü tiroid ultrasonografisi (USG) olmalıdır.

    • TSH baskılanmış ise fonksiyonel durumu doğrulamak için tiroid sintigrafisi (iyot-131 veya Tc-99m) yapılır. Sıcak nodüllerde malignite riski çok düşüktür (%1'den az).
    • Normal veya yüksek TSH varlığında USG bulgularına göre İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) planlanır.

    Şüpheli USG Kriterleri (Malignite Göstergeleri)

    • Hiperekojenite yerine belirgin hipoekoik yapı,
    • Düzensiz, mikrolobüle veya spiküle sınırlar,
    • Mikrokalsifikasyonlar (psammoma cisimcikleri),
    • Genişliğinden daha fazla yükseklik (taller-than-wide boyutu),
    • Kapsül dışına taşma (ekstratiroidal yayılım).

    Bethesda Sitolojik Sınıflandırması

    1. Kategori I (Yetersiz/Tanısal Olmayan): Malignite riski %1-4. Tekrar İİAB önerilir.
    2. Kategori II (Benign): Malignite riski %0-3. Klinik/USG takip.
    3. Kategori III (Önemi Belirsiz Atipi / Foliküler Lezyon - AUS/FLUS): Malignite riski %10-30. Tekrar İİAB veya moleküler test.
    4. Kategori IV (Foliküler Neoplazm / Şüpheli Foliküler Neoplazm): Malignite riski %25-40. Tanısal lobektomi.
    5. Kategori V (Malignite Şüphesi): Malignite riski %50-75. Lobektomi veya total tiroidektomi.
    6. Kategori VI (Malign): Malignite riski %97-99. Cerrahi rezeksiyon.

    Sık Karşılaşılan Benign Tablolar

    Benign tiroid hastalıklarında cerrahi karar; bası semptomları, malignite şüphesi, hipertiroidi ve kozmetik nedenler değerlendirilerek verilir.

    • Non-toksik Multinodüler Guatr (MNG): İyot eksikliği en sık nedendir. Trakea ve özofagus basısı, retrosternal uzanım veya kozmetik deformite cerrahi endikasyon oluşturur.
    • Graves Hastalığı: TSH reseptör antikorlarına (TRAB) bağlı diffüz hiperplazi ve hipertiroidi tablosudur. Büyük guatr, aktif orta-ileri derece oftalmopati, antitiroid ilaç intoleransı/yan etkisi varlığında tercih edilen cerrahi yöntem total tiroidektomidir.
    • Toksik Adenom ve Toksik MNG: Otonom hormon salgılayan hiperaktif nodüllerdir. Cerrahi öncesi hasta mutlaka ötiroid hale getirilmelidir.
    • Hashimoto Tiroiditi: Kronik lenfositik tiroidittir. Primer tedavisi hormon replasmanıdır; ancak bası bulgusu veya malignite şüphesi varsa cerrahi düşünülür.

    Primer Tiroid Kanserleri

    1. Papiller Tiroid Karsinomu (PTK)

    En sık görülen tiroid kanseridir (%80-85). İyonize radyasyon öyküsü risk faktörüdür. Lenfatik yolla yayılır; servikal lenf nodu metastazı sıktır. Tanısal histopatolojik bulguları; nükleer psödöinklüzyonlar, yarıklar, optik olarak boş nükleuslar (Orphan Annie gözleri) ve psammoma cisimcikleridir. Prognozu mükemmeldir.

    2. Foliküler Tiroid Karsinomu (FTK)

    İkinci en sık malignitedir (%10-15). İİAB ile adenom-karsinom ayrımı yapılamaz; tanı için kapsül veya vasküler invazyonun gösterilmesi şarttır. Hematojen yolla (kemik, akciğer) metastaz yapar.

    3. Medüller Tiroid Karsinomu (MTK)

    Parafolliküler C hücrelerinden köken alır ve kalsitonin ile CEA salgılar. %75 sporadik, %25 aileseldir (MEN 2A, MEN 2B ve ailesel MTK; RET proto-onkogen mutasyonu). Tedavisi total tiroidektomi ve santral lenf bezi diseksiyonudur; radyoaktif iyot (RAİ) tedavisine yanıt vermez.

    4. Anaplastik Tiroid Karsinomu

    Yaşlı popülasyonda görülen, son derece agresif, çevre dokulara hızla invaze olan ve prognozu çok kötü olan tümördür. Çoğu olguda tanı anında inoperabldır.

    Cerrahi Rezeksiyon Tipleri

    • Lobektomi + İstmustektomi: Tek taraflı benign lezyonlarda ve düşük riskli, intratiroidal, küçük (<1-4 cm) unisentrik PTK olgularında uygulanabilir.
    • Total Tiroidektomi: Malignitelerin çoğunda, iki taraflı MNG'de ve Graves hastalığında standart yaklaşımdır. Nüks riskini azaltır ve takipte tiroglobulin ölçümünü ile RAİ ablasyonunu olanaklı kılar.
    • Santral Lenf Nodu Diseksiyonu (Kompartman VI): Terapötik olarak veya yüksek riskli tümörlerde uygulanır.

    Majör Cerrahi Komplikasyonlar

    1. Postoperatif Kanama / Hematom: Genellikle ilk 6-24 saatte gelişir. Hızla havayolu basısına yol açabileceğinden acil yaklaşımla dikişler yatak başında açılarak hematom boşaltılmalı ve hasta acil revizyona alınmalıdır.
    2. Hipoparatiroidi / Hipokalsemi: En sık görülen geçici veya kalıcı komplikasyondur. Paratiroidlerin devaskülarizasyonu veya kazara çıkarılması sonucu oluşur. Serum kalsiyumu ve PTH düşer; Chvostek ve Trousseau bulguları, perioral uyuşma gelişir. Oral/IV kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilir.
    3. Rekürren Laringeal Sinir Hasarı: Tek taraflı hasarda ses kısıklığı (disfoni), nefesli ses; iki taraflı hasarda ise kordlar paramedian hatta kalır ve akut stridor ile akut havayolu obstrüksiyonu gelişir, acil trakeostomi gerektirebilir.