Özefagus Konu Anlatımı

Konu anlatımı notları

1. Özefagusun Cerrahi Anatomisi ve Histolojisi

   Özefagus, krikofaringeus kası seviyesinde (C6 vertebra) başlayıp gastroözofageal bileşkede (T11 vertebra) sonlanan, yaklaşık 25 cm uzunluğunda fibromusküler bir organdır. Cerrahi açıdan servikal, torasik ve abdominal olmak üzere üç ana anatomik bölüme ayrılır.

   Tabakaları ve Histolojik Özellikleri

   Gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinden farklı olarak özefagusun seroza tabakası bulunmaz; dış yüzeyi yalnızca ince bir adventisya tabakası ile örtülüdür. Bu anatomik özellik, anastomoz kaçaklarının daha sık görülmesine ve tümörlerin çevre dokulara erken evrede yayılmasına zemin hazırlar.

   • Mukoza: Çok katlı yassı epitel ile örtülüdür (Z-çizgisinde kolumnar epitele dönüşür).
   • Submukoza: Kollajen ve elastik liflerden zengindir; anastomozlarda dikiş tutan en sağlam tabakadır. Meissner pleksusunu barındırır.
   • Muskularis Propiya: İçte sirküler, dışta longitudinal tabakadan oluşur. Üst 1/3 kısmı çizgili kas, orta 1/3 kısmı mikst, alt 1/3 kısmı ise tamamen düz kastan meydana gelir. İki tabaka arasında Auerbach (miyenterik) pleksusu yer alır.

   Kanlanma ve Lenfatik Drenaj

   Servikal segment inferior tiroidal arterlerden, torasik segment aortanın bronşiyal ve özofageal dallarından, abdominal segment ise sol gastrik ve inferior frenik arterlerden beslenir. Submukozal lenfatik ağ zengin ve longitudinal seyirlidir; bu durum primer tümör sınırlarının çok uzağında submukozal mikroskopik yayılımlara neden olur.

   Özefagusun Fonksiyonel ve Motor Bozuklukları

   Özefagus motilite bozuklukları primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Cerrahi pratiğinde en sık karşılaşılan primer motilite bozukluğu akalazyadır.

   Akalazya

   Auerbach pleksusundaki inhibitör ganglion hücrelerinin idiyopatik kaybı sonucu gelişir. Temel patofizyoloji; alt özofagus sfinkterinin (AÖS) yutma sırasında gevşeyememesi ve özefagus gövdesinde peristaltizm yokluğudur.

   • Klinik Belirtiler: Hem katılara hem sıvılara karşı gelişen progresif disfaji, regürjitasyon ve kilo kaybı.
   • Tanı: Altın standart yüksek çözünürlüklü manometridir. Baryumlu grafide distalde 'kuş gagası' görünümü izlenir. Maligniteyi ekarte etmek amacıyla her olguya endoskopi yapılmalıdır.
   • Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Heller miyotomisi ve reflüyü önlemek amacıyla eklenen parsiyel fundoplikasyon (Dor veya Toupet) standart cerrahi yaklaşımdır. Peroral endoskopik miyotomi (POEM) cerrahiye modern bir alternatiftir.

   Özefagus Divertikülleri

   Mekanizmalarına göre traksiyon (gerçek) ve pulsiyon (yalancı) divertikülleri olarak ayrılır:

   • Zenker Divertikülü: Krikofaringeus kası ile inferior konstriktör kas arasındaki anatomik zayıf alandan (Killian üçgeni) gelişen bir pulsiyon divertikülüdür. Tedavisinde krikofaringeal miyotomi ve divertikülektomi uygulanır.
   • Traksiyon Divertikülleri: Genellikle orta torasik bölgede mediastinal tüberküloz veya histoplazmozis lenfadenitine sekonder fibröz çekintilerle oluşur, tüm duvar katlarını içerir.
   • Epifrenik Divertiküller: Distal özefagusta motilite bozukluklarına ikincil artmış lümen içi basınçla gelişen pulsiyon divertikülleridir.

   GÖRH ve Premalign Lezyonlar

   Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), gastrik içeriğin özefagusa patolojik geri kaçışı sonucu mukoza hasarı ve semptom oluşturması durumudur. Temel fizyopatolojik faktör, alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemeleri veya anatomik yetersizliğidir.

   Tanısal Yaklaşım

   Semptomatik yanıtsızlıkta veya cerrahi planlanan hastalarda aşağıdaki tetkikler uygulanır:

   • Üst GİS Endoskopisi: Mukozal hasarı, striktürleri, hiatal herniyi değerlendirmek ve Barrett özofagusunu saptamak için zorunludur.
   • 24 Saatlik pH / İmpedans Monitorizasyonu: Asit reflüsünü objektif olarak kanıtlayan altın standart testtir (DeMeester skoru kullanılır).
   • Özefagus Manometrisi: Cerrahi öncesi peristaltik fonksiyonu değerlendirerek akalazyayı dışlamak ve fundoplikasyon tipini seçmek amacıyla yapılır.

   Barrett Özofagusu

   Kronik asit maruziyeti sonucu distal skuamöz epitelin intestinal metaplaziye (goblet hücreleri içeren kolumnar epitel) dönüşmesidir. Özefagus adenokarsinomu için en önemli premalign lezyondur. Düşük ve yüksek dereceli displazi varlığına göre radyofrekans ablasyon, endoskopik mukozal rezeksiyon veya cerrahi rezeksiyon planlanır.

   Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Yöntemleri

   Medikal tedaviye dirençli olgular, genç yaşta ömür boyu ilaç kullanmak istemeyenler, volüm reflüsü baskın hastalar ve büyük hiatal hernisi olanlar cerrahi adaylarıdır. Standart yöntem Laparoskopik Nissen (360 derece) Fundoplikasyonudur. Özefagus motilitesi zayıf olan olgularda disfajiyi önlemek için parsiyel fundoplikasyonlar (Toupet - 270 derece posterior) tercih edilir.

   Malign Özefagus Tümörleri

   Özefagus kanserleri anatomik lokalizasyona ve etiyolojiye göre iki temel histopatolojik tipe ayrılır:

   • Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC): Genellikle üst ve orta torasik segmentte yerleşir. Tütün, alkol tüketimi, akalazya, kostik yanıklar ve beslenme yetersizlikleri majör risk faktörleridir.
   • Adenokarsinom: Genellikle distal 1/3 özefagus ve gastroözofageal bileşkede gelişir. GÖRH, obezite ve Barrett özofagusu ile doğrudan ilişkilidir; insidansı gelişmiş ülkelerde hızla artmaktadır.

   Evreleme ve Preoperatif Değerlendirme

   Tedavi stratejisini belirlemede multidisipliner yaklaşım esastır:

   • Endoskopik Ultrasonografi (EUS): T (duvar invazyon derinliği) ve lokal N (lokorejyonel lenf nodu) evrelemesinde en duyarlı yöntemdir.
   • Toraks ve Abdomen BT / PET-BT: Uzak metastazların (M evresi) ve mediastinal yayılımın değerlendirilmesinde kullanılır.

   Cerrahi Rezeksiyon Prensipleri

   Evre I tümörlerde doğrudan cerrahi rezeksiyon uygulanabilirken; lokal ileri (cT2-4 veya lenf nodu pozitif) olgularda standart yaklaşım neoadjuvan kemoradyoterapi (CROSS protokolü) sonrası cerrahidir.

   • Transtorasik Özofajektomi (Ivor Lewis): Sağ torakotomi ve laparotomi ile intratorasik anastomoz. Orta ve alt segment tümörlerinde yaygın kullanılır.
   • Üç İnsizyonlu Özofajektomi (McKeown): Laparotomi, sağ torakotomi ve sol servikal insizyon ile servikal anastomoz. Üst ve orta segment tümörlerinde tercih edilir.
   • Transhiatal Özofajektomi (Orringer): Torakotomi yapılmaksızın laparotomi ve servikal insizyonla rezeksiyon. Postoperatif pulmoner komplikasyon oranı daha düşüktür ancak radikal lenf nodu diseksiyonu kısıtlıdır.

   Özefagus Perforasyonları

   Özefagus perforasyonu, gastrointestinal sistemin en morbid ve mortalitesi en yüksek acil tablolarından biridir. Seroza tabakasının olmaması ve negatif intratorasik basınç nedeniyle kontamine içerik hızla mediastene yayılarak fulminan mediastinit ve sepsise yol açar.

   Etiyoloji

   • İyatrojenik: En sık nedendir (vakaların yaklaşık %60-70'i). Terapötik endoskopi, dilatasyonlar, stent uygulamaları veya intraoperatif yaralanmalara bağlı gelişir.
   • Spontan (Boerhaave Sendromu): Şiddetli kusma veya öğürme sırasında ani artan intralüminal basınca bağlı gelişen transmural rüptürdür. Genellikle distal özefagusun sol posterolateral duvarında görülür.
   • Yabancı Cisimler ve Travma: Keskin cisimlerin yutulması, kostik madde alımı veya penetran/künt torasik travmalar.

   Klinik Belirtiler ve Tanı

   Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş ve taşikardi karakteristiktir. Boerhaave sendromunda Mackler Triadı (kusma, göğüs ağrısı ve servikal cilt altı amfizemi) klasik bulgudur. Tanıda suda eriyen kontrastlı grafi (gastrografin) ve oral kontrastlı toraks BT yüksek duyarlılığa sahiptir.

   Tedavi Stratejileri

   Zamanlama kritik öneme sahiptir; ilk 24 saat içinde ('erken dönem') başlanan tedavi mortaliteyi belirgin şekilde düşürür.

   • İlk 24 Saat (Erken Tanı): Primer onarım, çevre vaskülarize dokularla (interkostal kas flebi, plevra veya omentum) güçlendirme ve mediastinal drenaj esastır.
   • 24 Saatten Sonra (Geç Tanı): Doku nekrozu ve ağır enfeksiyon nedeniyle primer sütür tutmayabilir; geniş debridman, T-tüp ile kontrollü fistül oluşturulması, özefageal diversiyon (servikal özofagostomi, gastrik stapler ile kapatma) veya seçilmiş olgularda rezeksiyon uygulanır.
   • Konservatif / Endoskopik Tedavi: Sepsis bulgusu olmayan, perforasyon alanı mediastende sınırlı kalmış çok erken iyatrojenik yaralanmalarda klips veya tam kaplı kendiliğinden genişleyen metal stentler (SEMS) kullanılabilir.