Anal Kanal ve Perianal Bölge Konu Anlatımı

Konu anlatımı notları

1. Anal Kanalın Cerrahi Anatomisi ve Fonksiyonel Yapısı

   Anal kanal, anatomik olarak anal kenardan (anal verge) linea dentataya kadar uzanan yaklaşık 2 cm'lik alanı kapsarken; cerrahi anal kanal, pelvik tabanı oluşturan anorektal halkadan anal kenara kadar uzanan yaklaşık 4 santimetrelik mesafeyi ifade eder.

   Linea Dentata (Pektinat Çizgi)

   Linea dentata, embriyolojik olarak endoderm ile ektodermin birleşme noktasıdır ve cerrahi açıdan kritik anatomik farklılıkların sınırını oluşturur:

   • Epitel: Linea dentatanın proksimalinde kolumnar epitel yer alırken, distale doğru transizyonel (küboidal) epitel ve ardından skuamöz epitele geçiş görülür.
   • İnervasyon: Linea dentatanın proksimali otonomik innervasyona sahip olup somatik ağrı duyusuna duyarsızdır; distali ise pudendal sinir (somatik) lifleri ile innerve edildiğinden ağrıya son derece duyarlıdır.
   • Venöz Drenaj: Üst kısımlar superior rektal ven yoluyla portal sisteme; alt kısımlar ise inferior ve orta rektal venler yoluyla vena kava inferior sistemine drene olur.
   • Lenfatik Drenaj: Linea dentatanın üstü internal iliak ve inferior mezenterik lenf nodlarına, altı ise yüzeyel inguinal lenf nodlarına akar.

   Sfinkter Kompleksi

   Kontinansın sağlanmasında görevli olan anal sfinkter mekanizması iki ana kas tabakasından meydana gelir:

   • İnternal Anal Sfinkter (İAS): Rektumun sirküler düz kas tabakasının devamıdır, istemsiz çalışır ve istirahat anal basıncının yaklaşık %70-80'ini oluşturur.
   • Eksternal Anal Sfinkter (EAS): İstemli kontrol edilen çizgili kas yapısındadır ve levator ani kas kompleksi (özellikle puborektalis) ile fonksiyonel bir bütünlük oluşturur.

   Perianal Apseler ve Anal Fistüller

   Perianal apse ve anal fistül, aynı patolojinin akut ve kronik evreleri olarak kabul edilir. Vakaların %90'ından fazlasında etyopatogenez, linea dentata düzeyindeki anal kriptlerde bulunan anal bezlerin tıkanması ve enfekte olmasıyla açıklanan kriptoglandüler teoriye dayanır.

   Perianal Apse Sınıflaması ve Yerleşimleri

   • Perianal Apse: En sık görülen formdur (%60). Anal kenara yakın subkutan dokuda lokalizedir.
   • İskiyorektal Apse: İskiyorektal fossada genişleyerek derin dokularda fluktuasyon oluşturur; karşı tarafa geçerek 'at nalı' apse tablosuna yol açabilir.
   • İntersfinkterik Apse: İnternal ve eksternal sfinkter kas tabakaları arasında sınırlıdır.
   • Supralevator Apse: Levator ani kasının üzerinde yerleşir; pelvik kaynaklı patolojilerden (divertikülit, apandisit) ayırt edilmelidir.

   Tedavi İlkesi: Perianal apselerin birincil tedavisi geciktirilmeden yapılan cerrahi drenajdır. Antibiyotik tedavisi tek başına yetersizdir ve fluktuasyon beklenmeden insizyon uygulanmalıdır.

   Anal Fistüller ve Goodsall Kuralı

   Apse drenajı sonrasında olguların yaklaşık üçte birinde anal fistül gelişir. Fistüllerin sınıflandırılmasında Parks sınıflaması (intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik) kullanılır.

   Goodsall Kuralı: Transvers anal çizgiden geçen hayali eksene göre fistül dış ağzının lokalizasyonundan iç ağzın yerini öngörmeyi sağlar:

   • Transvers çizginin anteriorunda yer alan dış ağızlar, genellikle radyal olarak en yakın kriptaya dik bir hat izler.
   • Transvers çizginin posteriorunda yer alan dış ağızlar, kavisli bir seyir izleyerek arka orta hatta (saat 6 hizasında) anal kanala açılır.

   Anal Fissür ve Hemoroidal Hastalık

   Her iki patoloji de perianal bölgenin en yaygın benign hastalıkları arasında yer alır ve tipik klinik bulgularla prezente olur.

   Anal Fissür

   Anal girimin anoderminde oluşan lineer yırtıktır. Vakaların %90'ı posterior orta hatta yer alır; anterior yerleşim kadınlarda daha sıktır. Atipik (lateral) yerleşimli fissürlerde Crohn hastalığı, tüberküloz veya malignite araştırılmalıdır.

   • Klinik: Defekasyon sırasında veya sonrasında cam kesiği tarzında şiddetli ağrı ve parlak kırmızı kanama.
   • Kronik Fissür Triadı: Hipertrofik anal papil, fissür tabanında internal sfinkter liflerinin görülmesi ve distalde nöbetçi pili (sentinel pile).
   • Tedavi: Akut dönemde sıcak oturma banyoları, lifli diyet, topikal diltiazem veya nitrogliserin; dirençli olgularda internal sfinkter hipertonisitesini kırmak amacıyla lateral internal sfinkterotomi (LİS) uygulanır.

   Hemoroidal Hastalık

   Anal kanalda submukozal yerleşimli vasküler yastıkçıkların (kushion) destek dokularının zayıflaması sonucu aşağı doğru yer değiştirmesi ve genişlemesidir. Normal anatomide saat 3, 7 ve 11 hizalarında üç ana yastıkçık grubu bulunur.

   • Evre I: Lümen içine doğru kanayan fakat prolabe olmayan hemoroidler.
   • Evre II: Defekasyonla prolabe olan, sonrasında kendiliğinden redükte olan hemoroidler.
   • Evre III: Defekasyonla prolabe olan ve ancak parmakla içeri itilebilen (manuel redüksiyon) hemoroidler.
   • Evre IV: İrredüktibl, sürekli prolabe durumda olan ve redüksiyona izin vermeyen hemoroidler.

   Tedavi yaklaşımında erken evrelerde medikal tedavi, bant ligasyonu veya skleroterapi tercih edilirken; ileri evre (Evre III-IV) olgularda cerrahi eksizyon (Milligan-Morgan veya Ferguson hemoroidektomi) ya da zımbalı hemoroidopeksi (Longo yöntemi) uygulanır.