Ücretsiz Kullanmaya Başla

Dalak Konu Anlatımı

TUS · TUS · Genel Cerrahi · Dalak

TUS Genel Cerrahi dersi Dalak konu anlatımı.

Konu anlatımı notları

  1. Cerrahi Anatomi ve Peritoneal Bağlantılar

    Dalak, sol hipokondriumda 9-11. kotlar arasında yerleşmiş, retiküloendotelyal sistemin en büyük lenfoid organıdır. Normal ağırlığı erişkinde yaklaşık 75-150 gramdır.

    Cerrahi diseksiyon açısından dalağı çevreleyen peritoneal ligamanların bilinmesi kritik öneme sahiptir:

    • Gastrosplenik ligaman: Mide büyük kurvaturu ile dalak hilusu arasındadır; a. ve v. gastrica breves (kısa gastrik damarlar) ile sol gastroepiploik damarları içerir.
    • Splenorenal ligaman: Dalak hilusu ile sol böbrek/arka karın duvarı arasındadır; dalak arteri, dalak veni ve pankreas kuyruğunu barındırır. Cerrahi sırasında pankreas kuyruğu yaralanması riski bu ligamanın diseksiyonunda en yüksektir.
    • Splenokolik ligaman: Dalak alt polü ile kolonun splenik fleksurası arasındadır; splenik fleksuranın mobilizasyonunda aşırı traksiyon dalak kapsül yırtığına yol açabilir.
    • Frenikosplenik ligaman: Dalağın diyaframla olan peritoneal bağlantısıdır.

    Mikromimari ve Temel Fonksiyonlar

    Dalak parankimi iki temel histolojik bölgeden oluşur:

    • Beyaz Pulpa: Santral arteriolleri saran lenfoid kılıflardan (PALS - T lenfositler) ve B lenfosit içeren lenfoid foliküllerden meydana gelir. Kapsüllü bakterilere (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae) karşı humoral immün yanıtın ve IgM yapımının merkezidir.
    • Kırmızı Pulpa: Kordonlar (Billroth kordonları) ve sinüzoidlerden oluşur. Yaşlanmış, deforme veya inklüzyon içeren (Howell-Jolly cisimcikleri, Heinz cisimcikleri, Pappenheimer cisimcikleri) eritrositlerin kulling (ayıklama) ve pitting (temizleme) mekanizmalarıyla filtre edilmesini sağlar. Ayrıca trombositlerin yaklaşık üçte birinin depolanmasından sorumludur.

    Hematolojik Hastalıklar

    Splenektomi hematolojik patolojilerde küratif ya da palyatif amaçla uygulanır:

    • İmmün Trombositopenik Purpura (ITP): Yetişkinde cerrahi endikasyon; medikal tedaviye (kortikosteroid, IVIG) dirençli, nüks eden veya toksik dozda steroid gerektiren olgulardır. Splenektomi en etkili ikinci basamak tedavi seçeneğidir. Aksesuar dalak aranması cerrahi başarı için zorunludur.
    • Herediter Sferositoz: Eritrosit membran defektine bağlı gelişen hemolitik anemidir. Splenektominin en başarılı olduğu konjenital hemolitik hastalıktır; eritrositlerin membran defekti sürse de sekestrasyon ve hemoliz ortadan kalkar. Safra taşı insidansı yüksek olduğundan eş zamanlı kolesistektomi sıklıkla gereklidir.
    • Otoimmün Hemolitik Anemi (AIHA): Özellikle sıcak tip (IgG ilişkili) AIHA'da medikal tedaviye yanıtsız olgularda endikedir.
    • Orak Hücreli Anemi: Akut splenik sekestrasyon krizlerinde veya tekrarlayan infarktlarda uygulanır.
    • Talasemi Majör: Semptomatik splenomegali, artmış transfüzyon ihtiyacı veya sekonder hipersplenizm varlığında transfüzyon yükünü azaltmak amacıyla palyatif olarak yapılır.

    Travma ve Diğer Cerrahi Nedenler

    • Künt ve Penetran Travma: Hemodinamik instabilite veya konservatif izlem başarısızlığında splenektomi hayat kurtarıcıdır. Hemodinamik açıdan stabil hastalarda non-operatif izlem (anjiyoembolizasyon dahil) önceliklidir.
    • Neoplaziler ve Kistler: Dalak hemanjiyomu, hamartom, lenfoma evrelemesi/tedavisi veya kist hidatik gibi paraziter kistler.
    • Portal Hipertansiyon ve Hipersplenizm: Ağır pansitopeni veya splenik ven trombozuna bağlı izole sol taraflı (soliter/sinistral) portal hipertansiyonda küratif splenektomi uygulanır.

    Cerrahi Yaklaşımlar

    Elektif şartlarda splenektomi için altın standart yaklaşım Laparoskopik Splenektomidir (LS). LS; daha az postoperatif ağrı, daha kısa yatış süresi ve daha düşük yara yeri komplikasyonu sağlar.

    • Laparoskopik Splenektomi: Genellikle sağ lateral dekübit pozisyonunda gerçekleştirilir. İlk olarak kısa gastrik damarlar ayrılarak gastrosplenik ligaman açılır, ardından hilustaki vasküler yapılar stapler veya enerji cihazlarıyla emniyete alınır. Dalak endobag içine alınarak morsele edilir ve trokar yerinden çıkarılır.
    • Masif Splenomegali: Dalağın uzun aksının 20 cm'nin üzerinde olması laparoskopik yaklaşımı zorlaştırabilir; el yardımlı laparoskopi (HALS) veya açık cerrahi tercih edilebilir.
    • Açık Splenektomi: Acil travma olgularında, masif kanamalarda veya ileri derecede splenomegalide sol subkostal (Kocher) ya da orta hat insizyonla uygulanır.
    • Aksesuar Dalak Kontrolü: Olguların %15-20'sinde bulunur; en sık hilusta, ardından gastrosplenik ligamanda, omentumda ve splenokolik ligamanda yerleşir. Hematolojik remisyonun sürdürülebilmesi için dikkatle aranmalı ve eksize edilmelidir.

    Perioperatif Aşı Protokolü

    Asplenik hastalarda kapsüllü bakteri enfeksiyonlarını önlemek için bağışıklama hayati önem taşır:

    • Elektif cerrahide: Aşılar ameliyattan en az 14 gün önce yapılmalıdır.
    • Acil cerrahide (travma vb.): İmmün yanıtın yetersiz olmaması için ameliyat sonrası 14. gün civarında uygulanması önerilir.
    • Aşı Takvimi: Pnömokok (konjuge ve polisakkarit), meningokok (dörtlü konjuge) ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşıları mutlaka tamamlanmalıdır.

    Erken ve Geç Komplikasyonlar

    Splenektomi sonrası gelişebilecek istenmeyen durumlar sistemik ve lokal olarak sınıflandırılır:

    • Kanamalar: Kısa gastrik damarların veya hilus ligatürlerinin yetersizliğine bağlı erken dönem hemoraji.
    • Pankreas Fistülü veya Pankreatit: Splenorenal ligaman diseksiyonu sırasında pankreas kuyruğunun zedelenmesi veya hilus stapler hattına dahil edilmesi sonucu gelişir. Amilazdan zengin dren sıvısı ile tanı konur.
    • Sol Akciğer Atelektazisi ve Plevral Efüzyon: Sol diyafram irritasyonuna bağlı gelişen en sık pulmoner komplikasyondur.
    • Mide Duvarı Nekrozu ve Perforasyonu: Kısa gastrik damarların büyük kurvatura aşırı yakın koterize edilmesi veya bağlanması sonucu nadiren görülebilir.
    • Trombositoz ve Tromboemboli: Dalak havuzunun kalkmasıyla trombosit sayısı hızla yükselir. Trombosit sayısı >1.000.000/mm³ üzerine çıktığında veya portal/splenik ven trombozu şüphesinde antiagregan/antikoagülan tedavi düşünülmelidir.

    Ezici Post-Splenektomi Enfeksiyonu (OPSI)

    Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI), asplenik ya da hiposplenik bireylerde gelişen, fulminan seyirli, mortalitesi %50-70'e ulaşabilen bir sepsistir.

    • Etkenler: Olguların %50-60'ından Streptococcus pneumoniae sorumludur. Diğer sık etkenler Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae'dir. Köpek ısırığı sonrası Capnocytophaga canimorsus ve kene ısırığıyla Babesia microti enfeksiyonları da asplenik hastalarda ölümcül seyredebilir.
    • Klinik Seyir: Hafif üst solunum yolu enfeksiyonu veya grip benzeri semptomlarla (ateş, titreme, miyalji) başlar; saatler içinde septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), böbrek yetmezliği ve Waterhouse-Friderichsen benzeri sürrenal kanamalarla multiorgan yetmezliğine ilerler.
    • Korunma ve Yönetim: Yaşam boyu süren bir risk söz konusudur (en yüksek risk ilk 2-3 yıldadır). Hastalara acil durumlarda hemen başlayabilecekleri geniş spektrumlu antibiyotikler (örn. amoksisilin-klavulanat veya florokinolonlar) reçete edilmeli, ateş yükseldiğinde vakit kaybetmeksizin parenteral antibiyoterapiye başlanmalıdır.