Ücretsiz Kullanmaya Başla

Kolorektal Konu Anlatımı

TUS · TUS · Genel Cerrahi · Kolorektal

TUS Genel Cerrahi dersi Kolorektal konu anlatımı.

Konu anlatımı notları

  1. Cerrahi Anatomi ve Kan Akımı İlkeleri

    Kolon ve rektum cerrahisinde onkolojik rezeksiyonların sınırlarını vasküler anatomi ve lenfatik drenaj yolları belirler.

    Arteryel Anatomi

    • Sağ Kolon: Superior mezenterik arterden (SMA) köken alan ileokolik arter, sağ kolik arter ve orta kolik arterin (arteria colica media) sağ dalı ile beslenir.
    • Sol Kolon: İnferior mezenterik arterden (İMA) köken alan sol kolik arter ve sigmoid arter dalları ile kanlanır.
    • Drummond Marjinal Arteri ve Riolan Arkı: SMA ve İMA sistemleri arasında kritik anastomoz hatlarını oluşturur; mezenterik iskemi ve yüksek ligasyon cerrahilerinde kollateral dolaşım açısından hayati öneme sahiptir.

    Rektumun Vasküler ve Fasiyal Anatomisi

    • Arteryel Beslenme: Superior rektal arter (İMA'nın terminal dalı), orta rektal arterler (internal iliak arter dalları) ve inferior rektal arterler (internal pudendal arter dalları) aracılığıyla sağlanır.
    • Mezorektum ve Fasiyal Planlar: Rektum, lenfovasküler dokuyu çevreleyen mezorektal fasya (visseral fasya) ile sarılıdır. Paryetal presakral fasya (Waldeyer fasyası) ile visseral fasya arasında yer alan embriyolojik avasküler plan (kutsal plan / holy plane), total mezorektal eksizyonun (TME) temel sınırını oluşturur.
    • Otonom Sinir Korunması: Superior hipogastrik pleksus ve pelvik splanknik sinirlerin (nervi erigentes) korunması, postoperatif üriner ve seksüel fonksiyonların devamı için zorunludur.

    Preoperatif Değerlendirme ve Evreleme

    Kolorektal malignitelerde cerrahi planlama; doğru klinik ve radyolojik evreleme, tümör lokalizasyonu ve genetik biyobelirteçlerin değerlendirilmesine dayanır.

    Tanısal ve Radyolojik İncelemeler

    • Kolonoskopi ve Biyopsi: Tüm kolonun senkron tümörler açısından taranması ve histopatolojik doğrulama standarttır.
    • Toraks ve Tüm Batın BT: Uzak metastaz (özellikle karaciğer ve akciğer) tespiti ve lokal invazyonun belirlenmesi amacıyla kontrastlı olarak uygulanır.
    • Pelvik MR: Rektum kanserinde primer evreleme yöntemidir. Tümörün derinliği (T evresi), mezorektal fasyaya (MRF) uzaklığı, ekstramural venöz invazyon (EMVI) varlığı ve lenf nodu tutulumunu değerlendirmede altın standarttır.

    Neoadjuvan Tedavi Endikasyonları

    • Lokal İleri Rektum Kanseri (cT3-T4 ve/veya N+): Mezorektal fasyaya tehdit veya tutulum varlığında (<1 mm) neoadjuvan kemoradyoterapi (KRT) veya total neoadjuvan tedavi (TNT) uygulanarak lokal nüks oranları anlamlı ölçüde azaltılır.
    • Moleküler Belirteçler: Mikrosatellit instabilitesi (MSI-H / dMMR), RAS (KRAS, NRAS) ve BRAF mutasyon durumları, hem hedefe yönelik sistemik tedavi seçimini hem de immünoterapi yanıtını belirler.

    Cerrahi Teknik ve Radikalite Standartları

    Kolorektal kanser cerrahisinde temel amaç, mikroskopik negatif cerrahi sınırlar (R0 rezeksiyon) elde etmek ve yeterli bölgesel lenf nodu diseksiyonu sağlamaktır.

    Kolon Kanseri Rezeksiyonları

    • Tam Mezokolik Eksizyon (CME) ve Santral Vasküler Bağlama (CVL): Mezokolonun intakt visseral periton fasyası bozulmadan çıkarılması ve besleyici ana arterlerin kökünden ligasyonu esasına dayanır.
    • Lenf Nodu Sayımı: Doğru evreleme için patolojik incelemede en az 12 adet lenf nodu çıkarılmış ve incelenmiş olmalıdır.
    • Rezeksiyon Sınırları: Primer tümörün proksimal ve distalinde en az 5 cm'lik makroskobik sağlam barsak segmenti rezeke edilmelidir.

    Rektum Kanseri Cerrahisi

    • Total Mezorektal Eksizyon (TME): Orta ve alt rektum tümörlerinde mezorektumun embriyolojik disseksiyon planı boyunca tam ve parçalanmadan çıkarılmasıdır; distalde en az 1-2 cm intramural ve tüm mezorektal sınır temizliği hedeflenir.
    • Sparsiyel Mezorektal Eksizyon (PME): Üst rektum tümörlerinde (rektal bileşkeye yakın) distalden 5 cm'lik mezorektal rezeksiyon sınırı yeterli kabul edilebilir.
    • İntersfinkterik Rezeksiyon ve APR: Eksternal sfinkter korunamayan ya da levator ani kas invazyonu olan çok distal tümörlerde abdominoperineal rezeksiyon (Miles ameliyatı) endikedir.

    Kolorektal Cerrahide Acil Yaklaşımlar

    Kolorektal patolojiler akut barsak obstrüksiyonu veya perforasyona bağlı peritonit tablosu ile karşımıza çıkabilir; bu durumlarda mortaliteyi azaltıcı stratejik kararlar hayati önem taşır.

    Akut Malign Kolon Obstrüksiyonu

    • Çekal Çap Takibi ve Perforasyon Riski: Çekum çapının 10-12 cm üzerine çıkması (Laplace kanununa bağlı artan duvar gerilimi) yaklaşan diastatik perforasyon göstergesidir ve acil cerrahi gerektirir.
    • Sağ Kolon Obstrüksiyonu: Hemodinamik olarak stabil hastalarda acil sağ hemikolektomi ve primer anastomoz ilk tercihtir.
    • Sol Kolon Obstrüksiyonu: Tedavi seçenekleri arasında rezeksiyon ve uç kolostomi (Hartmann prosedürü), subtotal/total kolektomi veya cerrahiye köprü amaçlı kendiliğinden genişleyen metalik stent (SEMS) uygulaması yer alır.

    Perforasyon ve Divertikülit Komplikasyonları

    • Hinchey Sınıflaması: Akut divertikülitte cerrahi karar Hinchey evresine göre verilir. Hinchey III (pürülan peritonit) ve Hinchey IV (fekal peritonit) tablolarında acil laparotomi zorunludur.
    • Cerrahi Seçim: Fekal peritonit varlığında rezeksiyon ve diversiyon (Hartmann prosedürü) en güvenli yöntem kabul edilirken, seçilmiş peritonit olgularında rezeksiyon, primer anastomoz ve koruyucu ileostomi alternatif oluşturabilir.