Meme Hastalıkları Konu Anlatımı

Konu anlatımı notları

1. Klinik Değerlendirme Esasları

   Meme hastalıklarının değerlendirilmesinde altın standart kabul edilen yaklaşım üçlü tanı (triple assessment) protokolüdür. Bu protokol klinik muayene, radyolojik görüntüleme ve histopatolojik incelemenin eş zamanlı değerlendirilmesini kapsar.

   • Klinik Muayene: Her iki memenin, meme başlarının ve aksiller/supraklavikular lenf nodu istasyonlarının sistematik inspeksiyonu ve palpasyonu yapılır. Kitle varlığında boyut, kıvam, hareketlilik ve çevre dokulara fiksasyon kaydedilir.
   • Radyolojik İnceleme: 40 yaş altı kadınlarda glandüler dansite yüksekliği nedeniyle ilk tercih meme ultrasonografisi iken, 40 yaş ve üzerinde tarama ve tanıda temel yöntem iki yönlü mamografidir. Gerekli olgularda dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) eklenir.
   • Doku Örneklemesi: Şüpheli lezyonlarda ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) yerini, histolojik mimariyi ve reseptör profilini gösteren kalın iğne (tru-cut/kor) biyopsisi almıştır.

   Üçlü değerlendirmede herhangi bir basamağın malignite yönünde şüpheli olması durumunda ileri tetkik ve eksizyonel cerrahi gerekliliği doğar.

   Sık Görülen Selim Meme Patolojileri

   Meme yakınmasıyla başvuran hastaların büyük çoğunluğunda benign patolojiler saptanır. Bu durumlar karsinom risk artışına göre non-proliferatif ve proliferatif lezyonlar olarak sınıflandırılır.

   Non-proliferatif ve Düşük Riskli Lezyonlar

   • Fibroadenom: Genç kadınlarda en sık görülen, düzgün sınırlı, mobil, lastik kıvamında benign fibroepitelyal tümördür. Kanser riskinde belirgin artış yaratmaz; hızlı büyüme veya atipi göstermedikçe takip edilebilir.
   • Meme Kistleri ve Fibrokistik Değişiklikler: Terminal duktal lobüler ünitenin hormonal dalgalanmalara bağlı dilatasyonu ve stromal fibröz reaksiyonudur. Siklik mastalji ve fluktuasyon gösteren nodülarite ile seyreder.

   Proliferatif ve Yüksek Riskli Lezyonlar

   • İntraduktal Papillom: Subareolar yerleşimli majör duktuslardan kaynaklanır. En sık spontan, tek taraflı, kanlı veya serozanjinöz meme başı akıntısı nedenidir.
   • Fillodes Tümör: Hızlı büyüyebilen fibroepitelyal neoplazmdır. Benign, borderline ve malign tipleri bulunur; rekürrens riski nedeniyle geniş negatif cerrahi sınırla (en az 1 cm) eksize edilmelidir.
   • Atipik Duktal / Lobüler Hiperplazi: Meme kanseri gelişme riskini 4-5 kat artıran proliferatif durumlardır.

   Risk Değerlendirmesi ve BI-RADS Sistemi

   Meme karsinomu etiyolojisinde genetik, hormonal ve çevresel faktörler rol oynar. Ailesel yatkınlıkta en önemli mutasyonlar DNA tamir genleri olan BRCA1 ve BRCA2 delesyonlarıdır. Ayrıca Li-Fraumeni (TP53) ve Cowden (PTEN) sendromları da yüksek risk oluşturur.

   BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

   Radyolojik lezyonların standart raporlanması ve malignite olasılıklarının derecelendirilmesinde kullanılır:

   • BI-RADS 0: Yetersiz inceleme, ek görüntüleme gerektirir.
   • BI-RADS 1: Negatif, rutin tarama.
   • BI-RADS 2: Benign bulgu (ör. basit kist, kalsifiye fibroadenom).
   • BI-RADS 3: Muhtemelen benign (kanser riski < %2); 6 ay arayla yakın radyolojik takip önerilir.
   • BI-RADS 4: Şüpheli anormallik (kanser riski %2-95); biyopsi gerektirir (4A, 4B, 4C alt grupları vardır).
   • BI-RADS 5: Yüksek olasılıkla malign (risk > %95); histopatolojik doğrulama zorunludur.
   • BI-RADS 6: Biyopsi ile kanıtlanmış malignite.

   Tümör Biyolojisi ve İmmünohistokimyasal Alt Tipler

   Meme kanserleri morfolojik olarak non-invaziv (karsinoma in situ) ve invaziv lezyonlar şeklinde ikiye ayrılır.

   • Duktal Karsinoma İn Situ (DCIS): Bazal membranı aşmamış neoplastik duktal hücre proliferasyonudur. Genellikle mamografide mikrokalsifikasyon kümesi olarak saptanır.
   • İnvaziv Duktal Karsinom (İDK / NST): Tüm invaziv meme kanserlerinin yaklaşık %75-80'ini oluşturan en sık histopatolojik tiptir.
   • İnvaziv Lobüler Karsinom (İLK): E-kaderin kaybına bağlı olarak tek sıra dizilimli («hint göleti» paterninde) infiltrasyon gösterir; multisentrisite ve bilateralite sıklığı belirgin yüksektir.

   Moleküler Sınıflama

   Tedavi stratejisini ve prognozu belirleyen moleküler sınıflama Estrojen Reseptörü (ER), Progesteron Reseptörü (PR), HER2 durumu ve Ki-67 proliferasyon indeksine dayanır:

   • Luminal A: ER(+), PR(+), HER2(-), Ki-67 düşük. En iyi prognoza sahiptir, endokrin tedaviye duyarlıdır.
   • Luminal B: ER(+), PR düşük veya (-), HER2(+/-), Ki-67 yüksek. Daha agresif seyreder.
   • HER2 Pozitif: ER(-), PR(-), HER2 aşırı ekspresyonu mevcuttur. Hedefe yönelik anti-HER2 ajanlar (trastuzumab vb.) kullanılır.
   • Bazal Benzeri (Triple Negatif): ER(-), PR(-), HER2(-). En agresif alt tiptir; kemoterapi tek sistemik tedavi seçeneğidir.

   Cerrahi Tedavi Seçenekleri ve Aksilla Yönetimi

   Modern meme kanseri cerrahisinde amaç, onkolojik güvenliği sağlarken morbiditeyi ve kozmetik deformiteyi en aza indirmektir.

   Primer Meme Tümörüne Yaklaşım

   • Meme Koruyucu Cerrahi (MKC): Tümörün çevreleyen normal parankim sınırı ile birlikte çıkarılmasıdır (lumpektomi/geniş lokal eksizyon). MKC uygulanan hastalarda lokal nüksü önlemek amacıyla postoperatif tüm meme radyoterapisi standarttır. Çok odaklı (multisentrik) hastalık veya radyoterapi kontrendikasyonu varlığında mastektomi tercih edilir.
   • Mastektomi: Memenin tamamının çıkarılmasıdır. Seçilmiş olgularda deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi ile eş zamanlı rekonstrüksiyon uygulanabilir.

   Aksillaya Yaklaşım

   • Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB): Klinik ve radyolojik olarak aksillası negatif (cN0) hastalarda aksiller lenf nodu diseksiyonunun (ALND) lenfödem riskini ortadan kaldırmak için uygulanan standart evreleme yöntemidir. Radyokolloid ve/veya mavi boya verilerek ilk drene olan lenf nodu saptanır ve incelenir.
   • Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND): Klinik olarak kanıtlanmış yaygın nodal metastazı olan veya SLNB kriterlerini karşılamayan hastalarda Level I ve II lenf nodlarının çıkarılması işlemidir.