Pankreas Konu Anlatımı

Konu anlatımı notları

1. Cerrahi Anatomi

   Pankreas; baş, unsinat proses, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere beş anatomik bölüme ayrılan retroperitoneal bir organdır. Cerrahi diseksiyon açısından kritik anatomik komşulukları şunlardır:

   • Vasküler Komşuluklar: Pankreas boynu, superior mezenterik ven (SMV) ve portal ven bileşkesinin hemen anteriorunda yer alır. Unsinat proses ise superior mezenterik arter (SMA) ve venin posterioruna doğru uzanır. Cölyak trunkus ve hepatik arter dalları, pankreasın üst kenarı boyunca seyreder.
   • Duktal Sistem: Ana pankreatik kanal (Wirsung), duodenumun ikinci kıtasında koledok ile birleşerek majör duodenal papillaya (Oddi sfinkteri) açılır. Aksesuar kanal (Santorini) ise minör papillaya dökülür.

   Vasküler beslenme; çölyak arterden köken alan superior pankreatikoduodenal arterler ile SMA'dan köken alan inferior pankreatikoduodenal arterlerin oluşturduğu zengin arkadlar aracılığıyla sağlanır. Gövde ve kuyruk bölümü ise temel olarak splenik arter dallarından beslenir.

   Etiyoloji ve Klinik Değerlendirme

   Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşları (%40-50) ve alkol kullanımıdır (%30-40). Revize Atlanta Sınıflaması'na göre hastalık; interstisyel ödematöz ve nekrotizan pankreatit olmak üzere iki temel morfolojik tipe ayrılır.

   Lokal Komplikasyonlar ve Yönetim

   • Akut Peripankreatik Sıvı Koleksiyonu: İlk 4 haftada görülen, duvarı olmayan homojen sıvı birikimidir; rutin drenaj gerektirmez.
   • Pankreatik Psödokist: İnterstisyel pankreatit zemininde, 4 haftadan sonra fibröz veya granülasyon dokusundan oluşan epitelsiz bir kapsülle çevrelenen koleksiyondur. Semptomatik veya bası yapan psödokistlerde endoskopik/cerrahi internal drenaj (kistogastrostomi/kistojejunostomi) tercih edilir.
   • Enfekte Nekroz: Enfeksiyon kanıtı (gaz varlığı veya pozitif aspirasyon) bulunan nekrotizan pankreatitte adım adım yaklaşım (step-up approach) esastır: Medikal tedavi > Perkütan/endoskopik drenaj > Minimal invaziv nekrozektomi > Açık nekrozektomi.

   Biliyer pankreatit atağı geçiren hastalarda nüksü önlemek için aynı yatışta indeks kolesistektomi planlanmalıdır.

   Patofizyoloji ve Endikasyonlar

   Kronik pankreatit; asiner ve adacık hücrelerinin ilerleyici kaybı, parankimal kalsifikasyon ve fibröz doku gelişimi ile karakterizedir. Cerrahinin temel endikasyonu medikal ve endoskopik tedavilere dirençli, hayat kalitesini bozan inatçı ağrıdır. Diğer endikasyonlar arasında komşu organ basıları (koledok, duodenum darlıkları) ve malignite şüphesi yer alır.

   Cerrahi Prosedürler

   • Drenaj Ameliyatları: Ana kanal çapı ≥ 7 mm olan genişlemiş duktus varlığında, pankreatik kanalın boylu boyunca açılarak bir Roux-en-Y jejunum ansı ile anastomoze edildiği modifiye Puestow (Partington-Rochelle) ameliyatı uygulanır.
   • Rezeksiyon Ameliyatları: Pankreas başında enflamatuar kitlesi olan ve duktus dilatasyonu bulunmayan olgularda pankreatikoduodenektomi (Whipple) tercih edilir.
   • Hibrid (Rezeksiyon + Drenaj) Ameliyatlar: Pankreas başının lokal rezeksiyonu ve duktal drenajı kombine eden Frey veya Beger (duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu) prosedürleri, organ fonksiyonlarını korurken ağrı kontrolünde yüksek başarı sağlar.

   Kistik Lezyonlar

   Pankreas kistlerinin ayırıcı tanısı malignite potansiyelini belirlemede kritiktir:

   • Seröz Kistadenom: Santral skar ve mikrokistik bal peteği görünümü tipiktir; malignite potansiyeli neredeyse yoktur, kist sıvısında karsinoembriyonik antijen (CEA) düşüktür.
   • Müsinöz Kistik Neoplazm: Tipik olarak orta yaş kadınlarda gövde-kuyrukta yerleşir; over benzeri stroma içerir ve premaligndir, cerrahi rezeksiyon gerektirir. Kist sıvısında CEA yüksektir.
   • İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN): Ana kanal tipi IPMN'de malignite riski yüksek olduğundan doğrudan rezeksiyon önerilirken, yan dal IPMN'ler "yüksek riskli stigmalar" (tıkanma sarılığı, > 5 mm solid nodül, ≥ 10 mm ana kanal çapı) varlığında opere edilir.

   Pankreatik Nöroendokrin Tümörler (pNET)

   En sık görülen fonksiyonel pNET insülinoma olup genellikle soliter, benign ve küçüktür; cerrahi enükleasyon sıklıkla küratiftir. Gastrinoma (Zollinger-Ellison sendromu) ise çoğunlukla gastrinoma üçgeninde yerleşir, daha yüksek oranda malign karakter gösterir ve lenfadenektomili rezeksiyon gerektirir.

   Klinik Tablo ve Evreleme

   Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC), gastrointestinal sistemin en agresif tümörlerindendir. Baş yerleşimli lezyonlar genellikle ağrısız sarılık, kilo kaybı ve Courvoisier bulgusu (ele gelen hidropik safra kesesi) ile başvurur. Tanıda ve rezektabilite değerlendirmesinde çok kesitli bifazik kontrastlı pankreas protokolü BT altın standarttır.

   Rezektabilite Sınıflaması

   • Rezektabl: Çölyak trunkus, SMA ve hepatik arter ile tümör teması yoktur. SMV ve portal ven açık ve temas ≤ 180 derecedir.
   • Sınırda (Borderline) Rezektabl: Rekonstrüksiyona izin veren SMV/portal ven tutulumu, < 180 derece SMA teması veya kısa segment hepatik arter tutulumu mevcuttur. Bu olgularda güncel yaklaşım neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası cerrahidir.
   • Lokal İleri (Anrezektabl): SMA veya çölyak trunkus ile > 180 derece temas veya rekonstrükte edilemeyen venöz oklüzyon mevcuttur.

   Cerrahi Tedavi

   Baş yerleşimli tümörlerde standart cerrahi pankreatikoduodenektomi (Whipple) prosedürüdür. Gövde ve kuyruk tümörlerinde ise splenektomi ile birlikte distal pankreatektomi uygulanır. Cerrahi sonrası majör komplikasyon postoperatif pankreatik fistüldür (POPF).