Ücretsiz Kullanmaya Başla

Karaciğer Konu Anlatımı

TUS · TUS · Genel Cerrahi · Karaciğer

TUS Genel Cerrahi dersi Karaciğer konu anlatımı.

Konu anlatımı notları

  1. Karaciğerin Cerrahi Anatomisi

    Karaciğer cerrahisinde morfolojik lob kavramından ziyade vasküler ve biliyer dallanmaya dayalı fonksiyonel anatomi esas alınır. Cantlie hattı (vena kava inferior ile safra kesesi yatağını birleştiren hat), karaciğeri fonksiyonel olarak sağ ve sol loba ayırır.

    Couinaud Segmentasyonu

    Couinaud sınıflamasına göre karaciğer, her biri bağımsız portal triad (portal ven, hepatik arter, safra kanalı) dalına ve hepatik venöz drenaja sahip sekiz bağımsız fonksiyonel segmente ayrılır:

    • Segment I: Kaodat lob. Doğrudan vena kava inferiora dökülen bağımsız venöz drenaja sahiptir ve hem sağ hem sol portal sistemden beslenir.
    • Segment II ve III: Sol lateral sektör (sol hepatik ven ile drene olur).
    • Segment IV: Sol medial sektör (IVa süperior, IVb inferior; umbilikal fissür ile segment III'ten ayrılır).
    • Segment V ve VIII: Sağ anterior sektör.
    • Segment VI ve VII: Sağ posterior sektör.

    Hepatik Vasküler Yapı ve İntraoperatif Kontrol

    Karaciğerin kan akımının yaklaşık %75'i portal venden, %25'i ise hepatik arterden sağlanır. Oksijenasyon ise her iki sistem tarafından neredeyse eşit oranda (%50-%50) paylaşılır.

    Önemli Cerrahi Manevralar

    • Pringle Manevrası: Foramen Winslowi'den hepatoduodenal ligamanın (portal triad) vasküler klemple geçici olarak sıkıştırılmasıdır. İnflow (giriş) kanamasını dramatik şekilde azaltır. Sürekli uygulamalarda 15-20 dakikayı aşmamalı, aralıklı (intermittent) uygulamalarda reperfüzyon periyotları tanınmalıdır.
    • Total Vasküler Dışlama (TVE): Pringle manevrasına ek olarak suprahepatik ve infrahepatik vena kava inferiorun klemplenmesidir. Masif kanama riski olan santral veya kaval invazyonlu tümörlerde tercih edilir; belirgin hemodinamik instabiliteye yol açabilir.
    • Düşük Santral Venöz Basınç (CVP): Parenkim transeksiyonu sırasında CVP'nin 5 cmH2O altında tutulması, hepatik venlerden kaynaklanan retrograd kanamayı anlamlı ölçüde azaltır.

    Preoperatif Değerlendirme ve Gelecek Karaciğer Remnantı (FLR)

    Majör karaciğer rezeksiyonlarında ameliyat sonrası karaciğer yetmezliğini önlemek için geride kalacak fonksiyonel parankim hacmi (FLR) kritik öneme sahiptir.

    • Normal parankimde: Minimum %20-25 FLR yeterlidir.
    • Steatoz veya kemoterapi ilişkili hasarda: En az %30-35 FLR hedeflenir.
    • Sirotik parankimde (Child-Pugh A): En az %40 FLR korunmalıdır.

    FLR Artırma Yöntemleri ve Karaciğer Rezeksiyon Türleri

    FLR yetersiz olduğunda preoperatif portal ven embolizasyonu (PVE) veya iki aşamalı rezeksiyon yaklaşımları (ALPPS) ile rezeksiyon planlanan tarafın atrofisi, remnant tarafın ise hipertrofisi sağlanır.

    Rezeksiyonlar anatomik (segmentektomi, hemihepatektomi, trikübektomi) veya non-anatomik (kama/wedge rezeksiyon) olarak planlanır. Onkolojik cerrahide mikroskopik negatif cerrahi sınır (R0) temel hedeftir.