Karın Duvarı, Periton, Retroperiton ve Mezenter Konu Anlatımı

Konu anlatımı notları

1. Karın Ön Duvarı Mimarisi ve Rektus Kılıfı

   Karın ön duvarı; kas-fasya tabakaları, nörovasküler yapılar ve periton ile sınırlandırılmış dinamik bir koruma kalkanıdır. Orta hatta yer alan rektus abdominis kası, aponevrozların oluşturduğu rektus kılıfı içinde uzanır. Linea arcuata (Douglas çizgisi) seviyesinin üzerinde, internal oblik kas aponevrozu ikiye ayrılarak rektus kasını hem önden hem arkadan sararken; bu hattın altında eksternal oblik, internal oblik ve transversus abdominis aponevrozlarının tamamı rektus kasının önünden geçer. Bu nedenle linea arcuatanın altında arka kılıf yalnızca transversalis fasya ve parietal peritondan oluşur; bu durum cerrahi insizyonların zayıflık bölgelerini doğrudan belirler.

   İnguinal Bölge ve Fasiyal Zayıflıklar

   İnguinal kanal tabanını transversalis fasya ve transversus abdominis aponevrozu oluşturur. Hesselbach üçgeni (alt sınır: inguinal ligaman, medial sınır: rektus kasının dış kenarı, lateral sınır: inferior epigastrik damarlar) direkt fıtıkların geliştiği anatomik zayıflık alanıdır. İndirekt fıtıklar ise derin inguinal halkadan geçerek korda paralel ilerler ve processus vaginalis açıklığı ile ilişkilidir.

   Peritonun Yapısı ve Peritoneal Sıvı Sirkülasyonu

   Periton; tek katlı yassı mezotelyal hücre tabakası ve altındaki gevşek bağ dokusundan oluşan geniş bir seröz zardır. Somatik inervasyona sahip paryetal periton keskin ve lokalize ağrı duyusunu taşırken; otonom inervasyonlu viseral periton iskemi ve gerilmeye bağlı künt, yaygın visseral ağrıya aracılık eder.

   Peritonit ve Cerrahi Yanıt

   Peritoneal savunma mekanizmaları hücresel yanıt, diyafram altındaki lenfatik stomata aracılığıyla klirens ve omentum majus ile enfeksiyonun sınırlandırılmasını içerir. Peritonit etiyolojisine göre sınıflandırılır:

   • Primer Peritonit: İntraabdominal viskus perforasyonu olmaksızın, genellikle asit zemininde spontan bakteriyel translokasyonla gelişen enfeksiyondur.
   • Sekonder Peritonit: Gastrointestinal perforasyon, apandisit veya anastomoz kaçağı gibi cerrahi bir odağa bağlı gelişen akut tablodur.
   • Tersiyer Peritonit: Başarılı cerrahi ve antimikrobiyal tedaviye rağmen dirençli nozokomiyal patojenlerle devam eden persistan periton içi enfeksiyondur.

   Retroperitoneal Boşluk Sınırları ve Kompartmanlar

   Retroperiton; anterior parietal periton ile posterior transversalis fasya arasında uzanan alandır. Renal fasya (Gerota fasyası) retroperitonu üç ana cerrahi kompartmana ayırır:

   1. Anterior Pararenal Boşluk: Pankreas, asendan ve desendan kolonun retroperitoneal yüzleri ile duodenal C kavsini içerir.
   2. Perirenal Boşluk: Böbrekler, sürrenal bezler ve perirenal yağ dokusunu barındırır.
   3. Posterior Pararenal Boşluk: Organ içermeyen, yalnızca yağ dokusundan zengin alandır.

   Retroperitoneal Kitleler ve Fibrozis

   Retroperitoneal kitlelerin büyük çoğunluğunu malign tümörler oluşturur; bunların en sık görüleni mezankimal kökenli liposarkom ve leiomyosarkomdur. Bu tümörler geç semptom verir ve sıklıkla çevre vasküler yapılara infiltrasyon gösterir. Ormond hastalığı (retroperitoneal fibrozis) ise üreterleri çevreleyerek bilateral obstrüksiyona ve akut böbrek hasarına yol açabilen idiyopatik veya IgG4 ilişkili fibromatozis tablosudur.

   Mezenter Kökü ve Vasküler Düzen

   İnce bağırsak mezenteri, Treitz ligamanından ileoçekal bileşkeye doğru oblik uzanan geniş bir çift katlı periton kıvrımıdır. Mezenter kökünden geçen superior mezenterik arter (SMA) ve ven (SMV), jejunum ve ileumun kanlanmasını sağlayan vasküler arkadları oluşturur.

   Cerrahi Mezenterik Hastalıklar

   Mezenterin vasküler ve yapısal hastalıkları yüksek morbiditeye sahiptir:

   • Akut Mezenterik İskemi: Sıklıkla kardiyak kaynaklı emboli (%40-50) veya aterosklerotik tromboza bağlı SMA obstrüksiyonu ile ortaya çıkar; fizik muayene bulgularıyla orantısız şiddetli karın ağrısı tipiktir.
   • Mezenterik Kistler: Genellikle lenfatik kökenli, benign, içi seröz veya şilöz sıvı dolu multiloküle kistik lezyonlardır; kitle etkisi veya torsiyon ile semptom verirler.
   • Mezenterik Pannikülit: Mezenterik yağ dokusunun non-spesifik kronik inflamasyonu, nekrozu ve fibrozisi ile karakterize, bilgisayarlı tomografide 'psödokapsül' ve 'yağ halkası' bulguları sergileyen tablodur.