Fıtık Konu Anlatımı
TUS Genel Cerrahi dersi Fıtık konu anlatımı.
Konu anlatımı notları
Fıtık (Herni) Nedir?
Fıtık, bir organın ya da dokunun, normalde içinde bulunduğu anatomik kompartmanı çevreleyen kas ve fasyal sınırlardaki defekt (açıklık) yoluyla anormal şekilde dışarıya doğru protrüzyonudur (taşmasıdır). Karın duvarı fıtıkları en sık kasık (inguinal), umbilikal, femoral ve geçirilmiş cerrahi kesi alanlarında (insizyonel) gözlenir.
Temel Terminoloji
- Redüktibl Herni: Fıtık kesesi içeriğinin manuel manipülasyon veya hastanın supin pozisyona geçmesiyle anatomik boşluğuna tamamen geri döndürülebildiği durumdur.
- İnkarserasyon: Fıtık içeriğinin fıtık defektine sıkışarak redükte edilememesidir. Dolaşım henüz bozulmamıştır ancak obstrüksiyon riski taşır.
- Strangülasyon: Fıtık halkasının vasküler bası oluşturarak kese içindeki doku ya da organın (genellikle ince bağırsak ve omentum) arteriyel ve venöz perfüzyonunu bozmasıdır. İskemi, gangren ve perforasyon riski nedeniyle acil cerrahi endikasyonudur.
- Richter Fıtığı: Bağırsak lümeninin sadece antimesenterik kenarının fıtıklaşmasıdır. Tam lümen tıkanıklığı olmadan strangülasyon gelişebilir.
- Littre Fıtığı: Fıtık kesesi içinde Meckel divertikülünün bulunmasıdır.
Kasık Fıtıklarında Anatomik Ayrımlar
Kasık fıtıkları, tüm abdominal fıtıkların yaklaşık %75'ini oluşturur ve çoğunlukla erkeklerde görülür. Doğru tanı ve onarım için anatomik yapıların net bilinmesi gerekir.
Hesselbach Üçgeni
Direkt inguinal fıtıkların çıktığı bu zayıf alanın sınırları şunlardır:
- Medial sınır: M. rectus abdominis'in lateral kenarı
- Lateral/Süperolateral sınır: Arteria ve vena epigastrica inferior
- İnferior sınır: Ligamentum inguinale (Poupart bağı)
Direkt ve İndirekt İnguinal Herni Farkları
- İndirekt İnguinal Herni: En sık görülen inguinal fıtıktır. Processus vaginalis'in kapanmaması veya transversalis fasya yetersizliği zemininde, derin (internal) inguinal halkadan geçerek spermatik kord boyunca seyreder. Vasküler yapı olan inferior epigastrik damarların lateralinde yer alır. Skrotuma kadar inebilir.
- Direkt İnguinal Herni: Transversalis fasyanın zayıflaması sonucu Hesselbach üçgeninden taban bularak öne doğru çıkar. İnferior epigastrik damarların medialinde seyreder ve nadiren skrotuma iner.
- Femoral Herni: Fıtık kesesi femoral halkanın içinden, v. femoralis'in medialinden ve inguinal ligamanın altından çıkar. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık izlenir ve fıtık halkası rijit olduğundan strangülasyon riski en yüksek fıtık türüdür.
Tanı Yöntemleri
Fıtık tanısı esas olarak fizik muayene ile konur. Hasta hem ayakta (Valsalva manevrası ile) hem de yatar pozisyonda muayene edilmelidir. Kasık fıtıklarında parmak yardımıyla eksternal halka ve kanal palpe edilerek impuls arayışı yapılır. Fizik muayenenin yetersiz kaldığı obez, reküren veya atipik olgularda yüzeyel doku ultrasonografisi ya da dinamik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) uygulanabilir.
Cerrahi Tedavi İlkeleri
Semptomatik fıtıklarda küratif tedavi tek seçenektir ve cerrahi olarak uygulanır. Modern herniorafide temel prensip, defektin doku gerginliği yaratılmadan kapatılmasıdır (Tension-free onarım).
Cerrahi Yöntemler
- Açık Gerilimsiz Onarımlar (Lichtenstein): Sentetik polipropilen yama (mesh) kullanılarak arka duvarın güçlendirildiği altın standart açık onarım tekniğidir. Doku gerginliği oluşturulmadığı için nüks ve postoperatif ağrı oranları oldukça düşüktür.
- Doku Onarımları: Bassini, Shouldice ve McVay yöntemleri gibi otojen dokuların birbirine dikildiği yöntemlerdir. Günümüzde ancak enfeksiyon varlığında ya da protez materyalin kullanılamadığı koşullarda tercih edilir.
- Laparoskopik / Endoskopik Onarımlar:
- TAPP (Transabdominal Preperitoneal): Abdomen içerisine girilip periton kesilerek preperitoneal alana ulaşılır ve yama yerleştirilir.
- TEP (Total Ekstraperitoneal): Peritoneal kaviteye hiç girilmeden, rektus kası arkasından preperitoneal alan şişirilerek mesh uygulanır. Özellikle bilateral veya nüks fıtıklarda cerrahi travmayı ve morbiditeyi minimize eder.